Lo primero que el médico debe recordar con relación a la HTA refractaria es que cualquier persona que sea hipertensa en cualquier momento puede presentar un cuadro clínico de HTA refractaria.
En segundo lugar, hay otros factores que le confieren al paciente un riesgo adicional al lado por arriba de su HTA (lípidos, síndrome metabólico, obesidad, tabaquismo, sedentarismo, etc.)
Debemos diferenciar la HTA de difícil control, que es aquella que no cumple los criterios estrictos de HTA resistente, de la HTA no controlada, que en general puede ser atribuible al paciente; entonces nos iríamos quedando con la HTA refractaria o resistente.
La mayoría de los pacientes que presentan HTA refractaria no son los que uno esperaría que lo sean porque tienen una HTA severa desde el inicio. Entonces uno debería esperar tener la HTA refractaria en cualquiera de los grupos que figuran en las guías.
El JNC 7 define a la HTA refractaria como la incapacidad de lograr los objetivos de presión arterial en pacientes que adhieren a dosis plenas de un apropiado régimen de 3 drogas que incluyan diurético.
La OMS y la Sociedad Internacional de Hipertensión la definieron diciendo que “la HTA es refractaria cuando un plan que incluya modificaciones del estilo de vida” y terapia combinada de drogas falla en bajarla a 140-90 mmHg en la mayoría de los pacientes o a menos de 140 mmHg en pacientes con hipertensión sistólica aislada.
En cuanto a la fisiopatogenia uno sabe que la hipertensión refractaria implica:
- Activación del SNC
- Activación del sistema renina-angiotesina
- Retención de agua y sal
Aunque hay otros factores que pueden influir.
Ultimamente se está prestando mucha atención al rol de la aldosterona en estos pacientes y el hiperaldosteronismo se acompaña de:
- Aumento de la rigidez arterial
- Aumento de la resistencia periférica
- Retención de agua y sodio
- Aumento del tono simpático
Acá permanentemente nos movemos en una dicotomía con lo que uno lee que es la HTA resistente.
Cuando uno analiza, por ejemplo, las causas de la HTA resistente que publica el JNC 7 se pregunta a veces si realmente se trata de HTA resistente, ya que entre ellas menciona:
- Sobrecarga de volúmenes por exceso de sodio
- Inducida por drogas
- No adherencia al tratamiento
- Dosis inadecuadas
- Otras drogas como antiinflamatorios o cocaína
- Obesidad
- Apnea del sueño
Tal vez si uno se pone a analizar estas causas, podría pensar que tal vez éstas no sean verdaderas HTA resistentes, sino que son condiciones agregadas a la HTA que pueden ser manejadas.
Pero en el caso de la obesidad y la apnea del sueño el grado de superposición de nuestros pacientes es tan grande, que se nos hace muy difícil diferenciarlos.
Si uno va a la etiología podría decir que un tercio de los pacientes son resistentes porque no cumplen con el tratamiento y los otros dos tercios lo son por otras causas.
Entonces el médico debería excluir a:
- Los no cumplidores
- Los que tienen tratamiento subóptimo
- Los que lo son por aumento de peso
- Los que tienen mayor ingesta de sal
- Los con causas secundarias
Cuando se excluyen estas causas todavía queda un remanente de gente que tiene HTA resistente y uno no encuentra el por qué. Quizás ésta sea la verdadera HTA resistente, pero igualmente nosotros nos vamos a enfrentar con todo un enorme espectro de pacientes que también tienen HTA resistente.
A los fines prácticos de toda esa lista que mencioné anteriormente volvería a insistir hoy en día, por la gran superposición, entre obesidad, apnea del sueño y el uso de antiinflamatorios, por la edad de los pacientes, ya que este tipo de HTA es más frecuente en ancianos.
Hoy ya no estamos planteando para este grupo a diabéticos, insuficiencia renal crónica, IC y pacientes con enfermedad coronaria. Es decir, uno busca menores objetivos terapéuticos, pero de hacerlo probablemente aumente el número de pacientes con HTA resistente.
¿Qué pasa en los obesos?
Sabemos que tienen una gran prevalencia de la apnea del sueño y son hiperaldosterónicos.
A veces, cuando se dan estas dos causas combinadas y a través de la estimulación del sistema simpático y otras vías alternativas, los obesos con apnea del sueño tienen una resistencia al tratamiento antihipertensivo.
¿Cuál es la prevalencia de esto tipo de HTA?
La prevalencia real es desconocida.
La mayoría de los datos provienen de centros de derivación, donde se llega a un 40%; lo cual no es cierto en nuestra práctica.
Cuando uno excluye a todos aquellos que mencioné anteriores, que es lo que uno podría llamar HTA esencial porque no encuentra ninguna causa subyacente, el porcentaje probablemente sea un 6%.
Además la prevalencia es mayor a mayor edad, especialmente después de los 60 años.
En un estudio sobre 1.400 casos de un centro de referencia, un 22% de pacientes padecían HTA resistente.
Las características clínicas de estos pacientes son:
- Tienen muchas enfermedades
- Presentan sobrepeso u obesidad
- Padecen apnea del sueño
- Diabéticos o con síndrome metabólico
- Con insuficiencia renal crónica
- Con mucha lesión de órgano blanco
- HVI
Para realizar el diagnóstico uno podría revalorizar en estos pacientes la presurometría ambulatoria, porque:
- Diagnostica a aquellos pacientes que tienen HTA enmascarada
- Evalúa el efecto de HTA resistente de consultorio
- Tiene valor pronóstico en HTA resistente
En un estudio realizado en España, aunque con pocos pacientes, se pudo demostrar que pacientes que tenían a lo largo del día presiones diastólicas menores de 88 mmHg, tenían 2,2% eventos por año; cuando estos valores estaban entre 88 y 97 mmHg la cantidad de eventos era 9,5%; y cuando tenían más de 97 mmHg tenían 13,6% de eventos al año.
¿Qué problemas tenemos con estos pacientes en cuanto al tratamiento?
Los problemas con el tratamiento que presentan estos pacientes son:
- Falta de adherencia
- Tolerancia o pseudotolerancia a las drogas
- Interacciones medicamentosas
- Inercia médica
- Cambios de objetivos terapéuticos
Dentro de este último punto uno podría agrupar a aquellos pacientes que están recibiendo un tratamiento inadecuado, porque hemos bajado los objetivos y nos dificulta alcanzarlos.
Muchas son las causas de falta de adherencia al tratamiento por parte del paciente. En un estudio se ha demostrado que a los 6 meses de tratamiento son muchos los pacientes que abandonan la medicación, cualquiera sea la droga.
Por eso hay que tener mucho cuidado especialmente acá, en Argentina, porque muchas veces los pacientes están recibiendo 3, 4 o 5 drogas y el costo del tratamiento es muy elevado.
Entonces, puede suceder que el paciente no pueda solventar la medicación y no la esté tomando o alargue las dosis, aunque no lo diga y eso genere un efecto contrario.
Otro punto al que me quiero referir es a la “inercia médica”, definida como la refractariedad del médico a indicar tratamientos enérgicos para modificar hábitos de vida poco saludables, así como cambios en el tratamiento farmacológico con las dosis y asociaciones requeridas, sin alcanzar los niveles de control adecuados.
Hace un par de años salió publicado en el New England un trabajo muy interesante, sobre el comportamiento de los médicos de un centro que atendía pacientes con hipertensión arterial.
Lo que los autores notaron fue que los médicos anotaban los valores de la presión arterial, pero cuando la HTA no cedía no hacían cambios en la conducta terapéutica.
Lo que ellos observaron es que si bien los médicos advertían que los pacientes continuaban hipertensos no hacían nada al respecto, porque los pacientes que tenían su presión arterial de 150 o de 140-90 mmHg eran citados 7 veces al consultorio, mientras que los que estaban por debajo de esa cifra eran citados 3 veces en un año.
Es decir, los médicos sabían que se trataba de hipertensos que no estaban respondiendo y los citaban más seguido, pero eso no se traducía en un cambio en la actitud terapéutica.
¿Qué se logra con los antialdosterónicos?
Aunque no tenemos muchos datos sabemos que logran bajar la presión arterial diastólica y sistólica, con dosis que oscilan entre 25 y 50 mg/día combinada con otras drogas.
En el estudio ASCOT con el agregado de espironolactona en dosis bajas al tratamiento habitual de la HTA, se logró un descenso de hasta 21 mmHg y con un bajo número de efectos adversos. (Cabe aclarar que estos datos no fueron randomizados ni a placebo controlados)
En el 2007 se publicó un esquema en el New England Journal of Medicine que dice: Una debiera establecer el diagnóstico si la presión arterial es mayor de 140-90 mmHg, o de 130-80 mmHg para los casos especiales y está recibiendo un tratamiento de tres drogas a dosis plenas, o si el paciente es anciano y presenta pseudo-HTA.
Si la respuesta es “no” uno debería preguntarse si el paciente puede estar padeciendo lo que se denomina “hipertensión resistente de consultorio”.
En este caso si la respuesta es “sí”, uno debería hacer una presurometría o controles domiciliarios; y si es “no”, debería ver si el paciente está adhiriendo bien al programa o al esquema médico de tratamiento.
Si existen dudas en cuanto al cumplimiento del tratamiento, uno debería indagar más acerca de los efectos colaterales o económicos, para conocer por qué el paciente no adhiere al tratamiento.
Si no es ésta la causa, uno debería indagar si el paciente no está recibiendo alguna medicación que interfiere con la presión arterial, como simpaticomiméticos o antiinflamatorios.
Si la respuesta es sí uno debería discontinuar con estos medicamentos u optimizarlos, ya que muchas veces uno no puede retirarles los antiinflamatorios a los ancianos, para que tengan menor efecto sobre la resistencia de HTA.
Si la respuesta es no entonces habría que pensar si el paciente no está con sobrepeso o es obeso, y si hay diagnóstico de síndrome metabólico.
En el caso de que sea así uno debería indicar dieta y ejercicio aeróbico; y la respuesta es negativa, ahí uno debería buscar causas secundarias.
Cuando se habla de causas secundarias uno siempre piensa en reno-parenquimal y reno-vascular, pero hoy el rol del hiperaldosteronismo está cambiando y deberíamos discutirlo más.
Ahora, si tampoco se debe a causas secundarias ahí tendríamos la verdadera HTA resistente, que es un problema serio y donde lo mejor que podemos hacer es optimizar e intensificar la terapéutica farmacológica con la combinación de tres drogas o más (incluyendo diuréticos)
Aquí tal vez tengamos que indicar espironolactona y agregar una dosis nocturna de drogas, para mejorar el control de la presión arterial.
Material extractado del XXVI Congreso Argentina de Cardiología –FAC 2007-, 24 al 26 de Mayo del 2007- Godoy Cruz – Mendoza.
Dr. Arnulfo Mateo (Hijo)
Médico Internista y Psiquiatra
CENTRO MEDICO ANACAONA
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