¿Infección de Vías Urinarias? Afección Subestimada

La pielonefritis aguda es un síndrome infección del tracto urinario (ITU) grave. Otros síndromes de ITU incluyen la ITU febril (ITU acompañada de fiebre, independientemente de la presencia o ausencia de dolor o sensibilidad en el flanco), prostatitis aguda y bacteriemia de origen urinario. Estas condiciones pueden precipitar una respuesta desregulada del huésped que resulta en sepsis o shock séptico.

El término pielonefritis denota inflamación de la pelvis renal y del riñón. Tal localización se suele inferir clínicamente por la presencia de dolor o sensibilidad en el flanco. El origen infeccioso de la pielonefritis está respaldado por el análisis de orina que muestra bacteriuria o piuria (o ambas) y un urocultivo que muestra concentraciones importantes de un patógeno urinario, generalmente Escherichia coli u otros bacilos gramnegativos.

La pielonefritis suele manifestarse de repente con signos y síntomas de inflamación sistémica (fiebre, escalofríos y malestar general) e inflamación vesical (polaquiuria, urgencia miccional y disuria). Sin embargo, falta consenso en cuanto a los criterios diagnósticos. Hasta el 20% de los pacientes no tiene síntomas vesicales, y algunos no tienen fiebre. Por otra parte, algunos ensayos de pielonefritis no requieren la presencia de dolor o sensibilidad en el flanco como criterio de inscripción.

Las presentaciones clínicas y la gravedad de la enfermedad varían ampliamente, desde dolor leve en el flanco con bajo grado de fiebre o afebril, hasta el shock séptico. En los ensayos, las tasas de bacteriemia varían mucho (desde <10% a >50%); las tasas dependen de los factores del huésped y son más elevadas entre los pacientes gravemente enfermos, inmunocomprometidos, con obstrucción del tracto urinario y, los =65 años.

En general, el porcentaje de pacientes hospitalizados por pielonefritis es <20% entre las mujeres jóvenes, pero es más elevado entre los niños pequeños y los adultos >65 años. En 2014 se estimó que 38,940 muertes de pacientes con pielonefritis se atribuyeron a la septicemia. Sobre la base de una estimación conservadora de que el 10% de los casos de las septicemias se origina en la pielonefritis, puede haber casi 4,000 muertes anuales por pielonefritis.

Los factores de riesgo de cistitis (por ej., actividad sexual, nueva pareja sexual, exposición a espermicida e historia personal o materna de ITU) también confieren una predisposición a la pielonefritis, aunque =3% de los casos de cistitis asintomática y bacteriuria progresan a la pielonefritis. Los factores que impiden el flujo de orina (por ej., la obstrucción mecánica del embarazo) aumentan este riesgo.

Otros factores de riesgo probablemente incluyen una predisposición genética (por ej., inmunidad innata alterada por la baja expresión de CXCR1), una carga microbiana elevada, atributos de la virulencia del patógeno (por ej., adhesinas como las fimbrias P) y, posiblemente la diabetes mellitus.

Dr. Arnulfo Mateo (Hijo)

Médico Internista y Psiquiatra

CENTRO MEDICO ANACAONA

Tel. 809-557-4714/ Cel. 480-0908.

"70% esclerosis múltiple entre 20 y 40 años"

Las asociaciones de pacientes denuncian un recorte del 30% en el presupuesto de fondos públicos destinados al abordaje de la patología y piden equidad en el acceso a los tratamientos.

Los datos de la Sociedad Española de Neurología (SEN) revelan que afecta a 47,000 personas en España y, tras los accidentes de tráfico, es la principal causa de discapacidad en jóvenes. De hecho, el 70% de los nuevos casos de esta enfermedad que se detectan de manera anual corresponden a personas de entre 20 y 40 años. Cada año se diagnostican 1,800 nuevos casos en España y a nivel global afecta a 700,000 personas en Europa y a 2,5 millones en todo el mundo.

Durante la celebración este miércoles del Día Mundial de la Esclerosis Múltiple, todas las asociaciones de afectados por la patología del territorio nacional se han unido para solicitar apoyo y ayudas. El objetivo no es otro que lograr un impulso de la investigación de la esclerosis múltiple. Sin ir más lejos, los fondos públicos destinados a la Red Española de Esclerosis Múltiple han sufrido un recorte presupuestario del 30%.

Esta financiación representa el 10% de lo que reciben las redes de investigadores de similares características en otros países europeos. “Las asociaciones de Esclerosis Múltiple no solo hemos comenzado a aportar fondos destinados a la investigación en España, sino que queremos denunciar el abandono institucional en el que se encuentran nuestros investigadores”, dicen en varios comunicados.

Los pacientes también reivindican el acceso a un tratamiento rehabilitador integral, personalizado, gratuito y continuado en todas las comunidades autónomas, reforzando el papel que las organizaciones de paciente desarrollan en este campo. Además, piden el reconocimiento automático del 33% del grado de discapacidad con el diagnóstico, lo que permitiría el acceso a prestaciones y recursos que mejorarían significativamente la calidad de vida de las personas con esclerosis múltiple.

Los afectados españoles por esta enfermedad solicitan la equidad en el acceso al tratamiento farmacológico que precise cada persona en cualquier región del país y en todos los hospitales. Por último, dedican uno de sus apartados en esta lista de objetivos al mayor compromiso que a su juicio deben adoptar los empresarios en las adaptaciones de los puestos de trabajo y el cumplimiento del 2% que exige la legislación en la contratación de personas con discapacidad.

Dr. Arnulfo V. Mateo Mateo

Médico Internista y Psiquiatra

CENTRO MEDICO ANACAONA

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¿Hipertensión Refractaria?

Lo primero que el médico debe recordar con relación a la HTA refractaria es que cualquier persona que sea hipertensa en cualquier momento puede presentar un cuadro clínico de HTA refractaria.

En segundo lugar, hay otros factores que le confieren al paciente un riesgo adicional al lado por arriba de su HTA (lípidos, síndrome metabólico, obesidad, tabaquismo, sedentarismo, etc.)

Debemos diferenciar la HTA de difícil control, que es aquella que no cumple los criterios estrictos de HTA resistente, de la HTA no controlada, que en general puede ser atribuible al paciente; entonces nos iríamos quedando con la HTA refractaria o resistente.

La mayoría de los pacientes que presentan HTA refractaria no son los que uno esperaría que lo sean porque tienen una HTA severa desde el inicio. Entonces uno debería esperar tener la HTA refractaria en cualquiera de los grupos que figuran en las guías.

El JNC 7 define a la HTA refractaria como la incapacidad de lograr los objetivos de presión arterial en pacientes que adhieren a dosis plenas de un apropiado régimen de 3 drogas que incluyan diurético.

La OMS y la Sociedad Internacional de Hipertensión la definieron diciendo que “la HTA es refractaria cuando un plan que incluya modificaciones del estilo de vida” y terapia combinada de drogas falla en bajarla a 140-90 mmHg en la mayoría de los pacientes o a menos de 140 mmHg en pacientes con hipertensión sistólica aislada.

En cuanto a la fisiopatogenia uno sabe que la hipertensión refractaria implica:

- Activación del SNC

- Activación del sistema renina-angiotesina

- Retención de agua y sal

Aunque hay otros factores que pueden influir.

Ultimamente se está prestando mucha atención al rol de la aldosterona en estos pacientes y el hiperaldosteronismo se acompaña de:

- Aumento de la rigidez arterial

- Aumento de la resistencia periférica

- Retención de agua y sodio

- Aumento del tono simpático

Acá permanentemente nos movemos en una dicotomía con lo que uno lee que es la HTA resistente.

Cuando uno analiza, por ejemplo, las causas de la HTA resistente que publica el JNC 7 se pregunta a veces si realmente se trata de HTA resistente, ya que entre ellas menciona:

- Sobrecarga de volúmenes por exceso de sodio

- Inducida por drogas

- No adherencia al tratamiento

- Dosis inadecuadas

- Otras drogas como antiinflamatorios o cocaína

- Obesidad

- Apnea del sueño

Tal vez si uno se pone a analizar estas causas, podría pensar que tal vez éstas no sean verdaderas HTA resistentes, sino que son condiciones agregadas a la HTA que pueden ser manejadas.

Pero en el caso de la obesidad y la apnea del sueño el grado de superposición de nuestros pacientes es tan grande, que se nos hace muy difícil diferenciarlos.

Si uno va a la etiología podría decir que un tercio de los pacientes son resistentes porque no cumplen con el tratamiento y los otros dos tercios lo son por otras causas.

Entonces el médico debería excluir a:

- Los no cumplidores

- Los que tienen tratamiento subóptimo

- Los que lo son por aumento de peso

- Los que tienen mayor ingesta de sal

- Los con causas secundarias

Cuando se excluyen estas causas todavía queda un remanente de gente que tiene HTA resistente y uno no encuentra el por qué. Quizás ésta sea la verdadera HTA resistente, pero igualmente nosotros nos vamos a enfrentar con todo un enorme espectro de pacientes que también tienen HTA resistente.

A los fines prácticos de toda esa lista que mencioné anteriormente volvería a insistir hoy en día, por la gran superposición, entre obesidad, apnea del sueño y el uso de antiinflamatorios, por la edad de los pacientes, ya que este tipo de HTA es más frecuente en ancianos.

Hoy ya no estamos planteando para este grupo a diabéticos, insuficiencia renal crónica, IC y pacientes con enfermedad coronaria. Es decir, uno busca menores objetivos terapéuticos, pero de hacerlo probablemente aumente el número de pacientes con HTA resistente.

¿Qué pasa en los obesos?

Sabemos que tienen una gran prevalencia de la apnea del sueño y son hiperaldosterónicos.

A veces, cuando se dan estas dos causas combinadas y a través de la estimulación del sistema simpático y otras vías alternativas, los obesos con apnea del sueño tienen una resistencia al tratamiento antihipertensivo.

¿Cuál es la prevalencia de esto tipo de HTA?

La prevalencia real es desconocida.

La mayoría de los datos provienen de centros de derivación, donde se llega a un 40%; lo cual no es cierto en nuestra práctica.

Cuando uno excluye a todos aquellos que mencioné anteriores, que es lo que uno podría llamar HTA esencial porque no encuentra ninguna causa subyacente, el porcentaje probablemente sea un 6%.

Además la prevalencia es mayor a mayor edad, especialmente después de los 60 años.

En un estudio sobre 1.400 casos de un centro de referencia, un 22% de pacientes padecían HTA resistente.

Las características clínicas de estos pacientes son:

- Tienen muchas enfermedades

- Presentan sobrepeso u obesidad

- Padecen apnea del sueño

- Diabéticos o con síndrome metabólico

- Con insuficiencia renal crónica

- Con mucha lesión de órgano blanco

- HVI

Para realizar el diagnóstico uno podría revalorizar en estos pacientes la presurometría ambulatoria, porque:

- Diagnostica a aquellos pacientes que tienen HTA enmascarada

- Evalúa el efecto de HTA resistente de consultorio

- Tiene valor pronóstico en HTA resistente

En un estudio realizado en España, aunque con pocos pacientes, se pudo demostrar que pacientes que tenían a lo largo del día presiones diastólicas menores de 88 mmHg, tenían 2,2% eventos por año; cuando estos valores estaban entre 88 y 97 mmHg la cantidad de eventos era 9,5%; y cuando tenían más de 97 mmHg tenían 13,6% de eventos al año.

¿Qué problemas tenemos con estos pacientes en cuanto al tratamiento?

Los problemas con el tratamiento que presentan estos pacientes son:

- Falta de adherencia

- Tolerancia o pseudotolerancia a las drogas

- Interacciones medicamentosas

- Inercia médica

- Cambios de objetivos terapéuticos

Dentro de este último punto uno podría agrupar a aquellos pacientes que están recibiendo un tratamiento inadecuado, porque hemos bajado los objetivos y nos dificulta alcanzarlos.

Muchas son las causas de falta de adherencia al tratamiento por parte del paciente. En un estudio se ha demostrado que a los 6 meses de tratamiento son muchos los pacientes que abandonan la medicación, cualquiera sea la droga.

Por eso hay que tener mucho cuidado especialmente acá, en Argentina, porque muchas veces los pacientes están recibiendo 3, 4 o 5 drogas y el costo del tratamiento es muy elevado.

Entonces, puede suceder que el paciente no pueda solventar la medicación y no la esté tomando o alargue las dosis, aunque no lo diga y eso genere un efecto contrario.

Otro punto al que me quiero referir es a la “inercia médica”, definida como la refractariedad del médico a indicar tratamientos enérgicos para modificar hábitos de vida poco saludables, así como cambios en el tratamiento farmacológico con las dosis y asociaciones requeridas, sin alcanzar los niveles de control adecuados.

Hace un par de años salió publicado en el New England un trabajo muy interesante, sobre el comportamiento de los médicos de un centro que atendía pacientes con hipertensión arterial.

Lo que los autores notaron fue que los médicos anotaban los valores de la presión arterial, pero cuando la HTA no cedía no hacían cambios en la conducta terapéutica.

Lo que ellos observaron es que si bien los médicos advertían que los pacientes continuaban hipertensos no hacían nada al respecto, porque los pacientes que tenían su presión arterial de 150 o de 140-90 mmHg eran citados 7 veces al consultorio, mientras que los que estaban por debajo de esa cifra eran citados 3 veces en un año.

Es decir, los médicos sabían que se trataba de hipertensos que no estaban respondiendo y los citaban más seguido, pero eso no se traducía en un cambio en la actitud terapéutica.

¿Qué se logra con los antialdosterónicos?

Aunque no tenemos muchos datos sabemos que logran bajar la presión arterial diastólica y sistólica, con dosis que oscilan entre 25 y 50 mg/día combinada con otras drogas.

En el estudio ASCOT con el agregado de espironolactona en dosis bajas al tratamiento habitual de la HTA, se logró un descenso de hasta 21 mmHg y con un bajo número de efectos adversos. (Cabe aclarar que estos datos no fueron randomizados ni a placebo controlados)

En el 2007 se publicó un esquema en el New England Journal of Medicine que dice: Una debiera establecer el diagnóstico si la presión arterial es mayor de 140-90 mmHg, o de 130-80 mmHg para los casos especiales y está recibiendo un tratamiento de tres drogas a dosis plenas, o si el paciente es anciano y presenta pseudo-HTA.

Si la respuesta es “no” uno debería preguntarse si el paciente puede estar padeciendo lo que se denomina “hipertensión resistente de consultorio”.

En este caso si la respuesta es “sí”, uno debería hacer una presurometría o controles domiciliarios; y si es “no”, debería ver si el paciente está adhiriendo bien al programa o al esquema médico de tratamiento.

Si existen dudas en cuanto al cumplimiento del tratamiento, uno debería indagar más acerca de los efectos colaterales o económicos, para conocer por qué el paciente no adhiere al tratamiento.

Si no es ésta la causa, uno debería indagar si el paciente no está recibiendo alguna medicación que interfiere con la presión arterial, como simpaticomiméticos o antiinflamatorios.

Si la respuesta es sí uno debería discontinuar con estos medicamentos u optimizarlos, ya que muchas veces uno no puede retirarles los antiinflamatorios a los ancianos, para que tengan menor efecto sobre la resistencia de HTA.

Si la respuesta es no entonces habría que pensar si el paciente no está con sobrepeso o es obeso, y si hay diagnóstico de síndrome metabólico.

En el caso de que sea así uno debería indicar dieta y ejercicio aeróbico; y la respuesta es negativa, ahí uno debería buscar causas secundarias.

Cuando se habla de causas secundarias uno siempre piensa en reno-parenquimal y reno-vascular, pero hoy el rol del hiperaldosteronismo está cambiando y deberíamos discutirlo más.

Ahora, si tampoco se debe a causas secundarias ahí tendríamos la verdadera HTA resistente, que es un problema serio y donde lo mejor que podemos hacer es optimizar e intensificar la terapéutica farmacológica con la combinación de tres drogas o más (incluyendo diuréticos)

Aquí tal vez tengamos que indicar espironolactona y agregar una dosis nocturna de drogas, para mejorar el control de la presión arterial.

Material extractado del XXVI Congreso Argentina de Cardiología –FAC 2007-, 24 al 26 de Mayo del 2007- Godoy Cruz – Mendoza.

Dr. Arnulfo Mateo (Hijo)

Médico Internista y Psiquiatra

CENTRO MEDICO ANACAONA

Tel. 809-557-4714/ 

Cel. y Whatspp: 809-480-0908.

"Geriatría, profesión del futuro"

Los pasillos de esta parte del hospital están repletos de juguetes y actividades, pero no, no estamos en la planta pediátrica sino en el extremo contrario.

Para una persona de más de 80 años, estar ingresado en cama durante una o dos semanas puede ser devastador para su estado físico. Por ello las enfermeras del Hospital Central de la Cruz Roja San José y Santa Adela, en el centro de Madrid, insisten en levantarles y forzarles a realizar una mínima actividad de mantenimiento. Hay incluso una vieja máquina de coser Singer, pero sólo pensada para hacer girar su ruedecilla.

Es la una de la tarde y las pacientes —todas son mujeres, la esperanza de vida en España es de 80 años para ellos y 85 para ellas, y eso, en una consulta geriátrica, marca la diferencia hasta el punto de que los hombres desaparecen— se amontonan alrededor de las bandejas del almuerzo. La puerta del comedor está entreabierta, pero en cuanto las señoras huelen visita se desviven por estirar el cuello y saludarnos.

"Lo mejor de este trabajo es que son superagradecidos", comenta Giovanna Cristofori, médico residente de geriatría en el hospital. "Quería algo que no fuera sólo medicina, y la verdad es que a quien le gusta la geriatría le gusta por todo lo demás".

A lo largo de nuestra vida, lo normal es ingresar en el hospital cuando has tenido mala suerte, pero eso ya no sirve a partir de los ochenta. Estas personas no han tenido una fatalidad, simplemente, su cuerpo se ha convertido, con el uso, en una máquina defectuosa.

Hace unos días de la última convocatoria del MIR y Geriatría es una de las pocas especialidades médicas que gana en presencia este año, cuatro más que en 2017. Por primera vez, las plazas para geriatría han alcanzado el 1% del total (65 de 6513) lo cual no parece mucho dado que los mayores constituyen hoy en día el 40% de la demanda hospitalaria en el Sistema Nacional de Salud.

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DR. ARNULFO MATEO MATEO, DE SALUD Y ALGO MAS

Dr. Arnulfo Mateo (Hijo)

M. Internista y Psiquiatra

CENTRO MEDICO ANACAONA

809-557-4714.

"El problema Salud en República Dominicana"

Los indicadores son instrumentos de medida que pueden ser usados para describir y comprender como funciona la calidad de un sistema o una actividad en concreto, en el área específica de la salud, nos brindan información relativa a varios aspectos de la salud de la población: indicadores de dinámica demográfica (esperanza de vida, mortalidad y natalidad, en tanto indicadores de la salud de la población), estadísticas de morbilidad (Cantidad de personas que enferman en un lugar y un período de tiempo determinados en relación con el total de la población) e información sobre la población con cobertura de salud.

Intentan medir u objetivar en forma cuantitativa o cualitativa, sucesos colectivos (especialmente sucesos biodemográficos) para así, poder respaldar acciones políticas, evaluar logros y metas. 

La Organización Mundial de la Salud (OMS) los ha definido como “variables que sirven para medir los cambios”. Los indicadores de salud y relacionados con la salud, con frecuencia utilizados en diversas combinaciones, se emplean en particular para evaluar la eficacia y los efectos.

Un indicador ideal debe tener atribuciones científicas de validez, confiabilidad, sensibilidad y especificidad. Los indicadores pueden ser simples o compuestos, es decir, construidos sobre la base de varios indicadores simples, generalmente utilizando fórmulas matemáticas más complejas. Existen diversos rubros relacionados con la salud en los cuales con frecuencia se elaboran indicadores. A continuación se citan algunos ejemplos de ellos en cada rubro:

Existen Indicadores que evalúan:

· La política sanitaria.

(NUMERO DE CAMAS) 

·Condicion socioeconómica.

(TASA DE ANALFABETISMO)

·Prestación de atención de salud.

(COBERTURA DE VACUNACION)

· El estado de salud.

(EXPECTATIVA DE VIDA)

Los datos suelen provenir principalmente de las siguientes fuentes: Censos Nacionales, el Ministerio de Salud de la Nación o ministerios provinciales. Aunque el uso de indicadores está muy extendido en el campo de la salud pública, los indicadores concebidos para reflejar aspectos de los derechos humanos no están bien desarrollados o se usan de manera incoherente. 

El objetivo final es difundir el conocimiento de la situación de salud del país y poner a disposición los datos más relevantes del sector salud para que los usuarios de información sanitaria del nivel político, científico, técnico, administrativo y la comunidad en general pueda tomar las medidas más apropiadas con la mejor información disponible posible.

TASA DE MORTALIDAD MATERNA

Bolivia, Haití y República Dominicana, son los 3 países de Latinoamérica con mayor tasa de mortalidad materna, según la Organización Panamericana de Salud (OPS).El drama de la mortalidad materna en R.D. ha llegado a 119 muertes maternas por cada 100,000 nacimientos vivos en años anteriores.

Y la pregunta obligada ante esta tragedia humana es ¿Qué está haciendo el Ministerio de Salud para disminuir la mortalidad materna y sacarnos de entre los 3 países de la lista roja?

Un reciente estudio realizado por la organización internacional Women’s Link Worldwide y la Colectiva Mujer y Salud, titulado, “Maternidad libre y segura en República Dominicana, una deuda pendiente con los derechos de las mujeres”, y que cita datos de autoridades locales, revela que en lo que va del año 94 embarazadas habían muerto en el país frente a las 82 del mismo periodo del año anterior.

Este informe recoge historias de siete mujeres jóvenes que murieron por la mala práctica médica, negligencia y falta de información del sistema de salud dominicano. Muertes que pudieron evitarse.

El caso de Esperancita, una menor de 16 años con leucemia es uno de los más dramáticos. Esperancita murió embarazada en 2012 porque no le fue suministrada a tiempo la quimioterapia que requería. Murió debido a que en República Dominicana está penalizado el aborto en cualquier circunstancia y se le negó la quimioterapia.

Otro caso fue el de Xotchil, una mujer de 37 años, quien en marzo de 2015 fue a un hospital por dolor en el pecho, pero le negaron la atención médica. Luego fue a otro hospital, le hicieron un electrocardiograma, le dijeron que bajara de peso y la despacharon a su casa. Un día después falleció.

Cientos de muertes maternas pueden evitarse si hay mayor voluntad política del Ministerio de Salud para sancionar a los médicos que incurren en estas malas prácticas médicas, negligencia y falta de información. Es inaceptable que estemos entre los 3 países de Latinoamérica con mayor tasa de mortalidad materna al igual que seamos un país donde se invierta tanto en política y no aparezca el dinero para acondicionar los hospitales, donde falta desde máquinas para la realización de analíticas y la realización de estudios.

La constitución dominicana consagra en el artículo 61 el Derecho a la salud como un derecho fundamental. El texto constitucional expresa que “Toda persona tiene derecho a la salud integral. El Estado debe velar por la protección de la salud de todas las personas, el acceso al agua potable, el mejoramiento de la alimentación en los servicios sanitarios, las condiciones higiénicas, el saneamiento ambiental, así como procurar los medios para la prevención y tratamiento de enfermedades, asegurando el acceso a medicamentos de calidad y dando asistencia médica y hospitalaria gratuita a quienes la requieran”.

Es necesario que el Estado dominicano asuma con responsabilidad una política pública para disminuir a la media regional la tasa de mortalidad materna. La despenalización del aborto cuando la vida o la salud de la mujer estén en riesgo, o en aquellos casos cuando el embarazo es producto de una violación o incesto, podría contribuir a disminuir la mortalidad materna.

ESPERANZA Y EXPECTATIVA DE VIDA

Del año 2000 al 2015, este marcador ha ido en aumento desde 70 años de edad hasta 73 debido esto a los avances médicos desde el punto de vista tecnológico meramente, pero nos mantenemos en la parte baja de la tabla de los países con menos esperanza de vida al nacer, por razones socioeconómicas importantes que todos conocemos, como: la falta de educación, delincuencia, pobreza, todo siendo altamente dependiente del estado quien debe ser el proveedor de todas estas aristas poblacionales.

ANALFABETISMO

En la República Dominicana hay 1 millón 105 mil 634 personas con edad de seis años en adelante que no saben leer ni escribir, lo que representa un 13% de dicha población, informó la Oficina Nacional de Estadística (ONE), citando datos del Censo de Población y Vivienda.

Precisa que para el censo del año 2002 esta población era de 16%, lo que significa que en toda una década los dominicanos somos solo 3 puntos porcentuales menos analfabetos.

La tasa de analfabetismo en niños y niñas (6 a 14 años) es de 14.7% y la de adultos (15 años y más) es de 12.8%. En valores absolutos estos datos se traducen en 254,238 niños y niñas y 851,396 adultos analfabetos, respectivamente, indica la ONE en los datos ofrecidos en su boletín Panorama Estadístico número 52, titulado Condición de lectoescritura en la población dominicana: hallazgos a partir del censo 2010.

Agregó que, según el censo del 2010, la tasa de analfabetismo en jóvenes de 15 a 24 años de edad alcanza el 6%.

Enfatizó que las provincias con más deficiente nivel de lectoescritura en jóvenes son, en primer lugar Pedernales con 29%, seguida de Elías Piña, con 20% e Independencia con 17%. La lectoescritura es la capacidad que poseen las personas para leer y escribir.

Asimismo, destaca que las provincias donde hay más personas que carecen de habilidades para leer y escribir son, en primer lugar, Pedernales con 36.5%, en segundo está Elías Piña con 32.7%, e Independencia en el tercero con 24.4%. A estas le siguen Azua, Bahoruco y San Juan.

Las provincias que exhiben menores niveles de analfabetismo, así como también una exigua brecha de género son, en primer lugar, el Distrito Nacional con un 8.8%, seguida de Santo Domingo, San Pedro de Macorís, La Romana y Santiago, con 10.0%, 11.6%, 11.9% y 12.2% respectivamente. 

MORTALIDAD EN NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS

El cuarto objetivo de desarrollo del milenio es “reducir la mortalidad de los niños menores de cinco años”. Solo se ha definido una meta para concretizar este objetivo y tres indicadores para monitorear su progreso y verificar su cumplimiento. Los indicadores son: la tasa de mortalidad de niños menores de 5 años, la tasa de mortalidad infantil y la proporción de niños de 12 a 23 meses de edad inmunizados contra el sarampión. ¿Cuál ha sido el desempeño de República Dominicana?

Meta 4.A

Reducir en dos terceras partes, entre 1990 y 2015, la mortalidad de los niños menores de cinco años

La mortalidad de la niñez es posiblemente una de las secuelas más graves del subdesarrollo. En ella desembocan varios elementos propios de la pobreza y la exclusión social, como son la baja inversión en educación, la desnutrición, la cobertura y calidad de los servicios sanitarios, de manera específica los programas de vacunación y atención prenatal. 

Por lo tanto, reducir la proporción de niños menores de cinco años que mueren por causas evitables es una de las metas más apremiantes de los ODM y está fuertemente relacionada con el Objetivo 5: la reducción de la mortalidad materna.

Mortalidad en la niñez

En República Dominicana, la tasa de mortalidad de niños menores de cinco años marcó una tendencia a la baja durante los años 1990-2012. Según los datos de la ONU (2013), la mortalidad por cada 1,000 niños nacidos vivos pasó de 59.7 % (1990) a 27.1 % en 2012, lo que significó una reducción del 55 %.

Sin embargo, a pesar de este significativo descenso, las autoridades sanitarias nacionales y organismos internacionales como UNICEF y OMS-OPS, entre otros, han coincidido en que los índices de mortalidad infantil en República Dominicana continúan siendo superiores al promedio regional: en América Latina, el porcentaje disminuyó de 53 % en 1990 a 19 % en 2011, una reducción del 64 % (Velázquez, 2013).

De acuerdo con cálculos de ENDESA sobre la base de la tendencia observada en el período 1988-2007, al año 2015, la tasa de mortalidad de niños menores de cinco años sería de 24.2 %, lo que significa que no se logrará la meta de reducir la tasa hasta 21.7% (ENDESA, 2007).

Mortalidad infantil

El 80 % de las muertes en la niñez ocurre en la etapa infantil (0-1 año) y la prevalencia tiende a reducirse mucho más lentamente que en la mortalidad post infantil (1-5 años). El progreso en este indicador parece haberse ralentizado en la década del 2000. 

La probabilidad que tiene un niño de morir antes del primer año es muy superior a la que tiene entre 1 y 5 años (MEPyD, 2010). En ese mismo sentido, la mortalidad durante la etapa neonatal (menores de 28 días) es alta y es donde se ha registrado menos progreso desde 1991.

De acuerdo con la SESPAS, hoy Ministerio de Salud Pública, las muertes neonatales representaron en el año 2006 el 82.4 % de las muertes en menores de un año y alrededor del 70 % de las de menores de cinco años. (PNUD, 2010).

Las principales causas de muerte neonatal son: síndrome dificultad respiratoria del recién nacido, sepsis bacteriana del recién nacido, hipoxia intrauterina y asfixia perinatal, neumonía congénita, síndrome de aspiración neonatal y prematuridad (MSP, 2013). Las tres primeras son evitables si se cuenta con el personal capacitado e intervenciones eficaces y de bajo costo enfocadas a mejorar la calidad del control prenatal, la realización del parto limpio y la atención inmediata al recién nacido; por lo tanto, la calidad de la atención obstétrica pre y neonatal es un factor determinante sobre los resultados de mortalidad infantil.

Otros factores que inciden sobremanera en la mortalidad de la niñez son el nivel de ingreso y educativo de la madre. En 2007, el estrato de población más pobre registró una tasa de mortalidad de menores de cinco años que era 1.89 veces mayor que la del grupo más rico y la tasa de mortalidad infantil (menores de 1 año) era 1.65 veces mayor que la de dicho grupo (PNUD, 2010).

Los hijos cuyas madres alcanzaron el nivel de educación superior, con una tasa de mortalidad en la niñez de 17 %, presentan un tercio de la incidencia que tienen los niños cuyas madres solo completaron el primer ciclo de básica (51 %). Para el caso de la mortalidad neonatal, la educación de la madre permite reducir la mortalidad de un 28 % en los hijos de madres sin educación, a un 13 % cuando las madres alcanzan el nivel de educación superior (MEPYD, 2010).

De acuerdo con el MSP, la reducción registrada de la mortalidad en la niñez se debió mayormente al esfuerzo de inmunización y de la ampliación del acceso a la rehidratación oral, al manejo simplificado de las infecciones respiratorias agudas y otras acciones similares; es decir, por la aplicación masiva de tecnologías de bajo costo y baja complejidad técnica.

Inmunización contra el sarampión

El sarampión es una importante causa de mortalidad infantil que puede evitarse eficazmente con una vacuna relativamente económica y una revacunación posterior que proporciona protección para toda la vida (CEPAL, 2013). El porcentaje de niños de menos de un año de edad que ha recibido al menos una dosis de la vacuna contra el sarampión aumentó a partir de 1992, lo cual indica que República Dominicana ha mantenido buena cobertura.

Según los registros del Ministerio de Salud Pública, en 1990 la proporción de niños de un año vacunados contra dicha enfermedad fue considerablemente alta: 96 %, muy similar a la de 2007 (96.1 %) y 2008 (94.5 %). Los resultados de ENDESA concuerdan con los registros del Ministerio y muestran una clara tendencia hacia el aumento de la cobertura a partir de 2005. 

Otro hallazgo que refuerza la importancia de la educación para los Objetivos del Milenio es que los niños de las madres que tienen un mayor nivel educativo poseen en promedio el doble de cobertura de todas las vacunas (58 %) de la de aquellos cuyas madres no poseen estudio alguno (27 %) (MEPYD, 2010). 

Conclusión

Al analizar los indicadores oficiales y complementarios de la Meta 4.A y las proyecciones de varias entidades nacionales e internacionales, es evidente que no se logrará reducir la mortalidad en la niñez conforme a lo propuesto en el ODM 4. Ahora bien, para continuar reduciendo la mortalidad infantil, el país debe trabajar con mayor ahínco en la atención hacia los niños menores de un año, que es la etapa donde ocurren más muertes, aumentando el acceso y la calidad de los servicios de salud materno-infantiles.

Paralelamente, no se puede ignorar que existen varios factores fuertemente ligados al estancamiento del país en materia de mortalidad infantil y que pueden seguir afectando seriamente los avances en su disminución. Son estos la desigualdad del ingreso que lleva la pobreza extrema, la baja oferta y calidad educativa, la desigualdad de género, la alta mortalidad materna y el poco acceso de las mujeres a programas de salud reproductiva.

De ahí parte la premisa de que de la consecución de los ODM 1, 2, 3 y sobre todo el 5, relacionado precisamente a la mortalidad materna, depende el éxito en disminuir la mortalidad infantil. 

Finalmente, si no mejora la calidad de atenciones obstétricas a nivel prenatal y neonatal, y no se encaminan acciones para instaurar una verdadera política de educación sexual y reproductiva desde las escuelas, la mortalidad de la niñez continuará mostrando pobres resultados. Estos resultados son incompatibles con las metas de desarrollo del país y constituyen un flagelo que azota desproporcionadamente a los más pobres, siendo esta una labor directa de las autoridades de salud, quienes son los creadores de las políticas y quienes establecen la estrategia de cómo abordar este tipo de situación.

Desde nuestra humilde óptica como dominicano, sanjuanero, médico internista y psiquiatra, presidente de la Asociación de Psiquiatras Egresados de las Residencias en República Dominicana (ASPERDO) y Secretario General del Colegio Médico Dominicano, filial San Juan.

No nos dejemos confundir con publicidades que no tienen fundamento y que son muy alejadas de las cifras reales por la cual atravesamos como país, la maravilla que nos tratan de dibujar no todos la creemos, los que tenemos una mente crítica y curiosa investigamos y nos damos cuenta de la discrepancia existente entre la realidad de arriba hacia abajo que es muy distinta a la de abajo para arriba, la base está en la educación y en los intereses económicos, quienes nos educamos no nos dejamos utilizar y exigimos un mejor país, el problema del sector salud ojala se redujera a un asunto de cumplir 4 horas de labor por parte del personal médico, que si no cumple con su labor simplemente debe ser sancionado agotando los procedimientos establecidos por la ley.

Este es un problema mucho más profundo, pero el profundizar en ese tenor afecta intereses de las autoridades de nuestro país y de todos los que recogen unas cuantas migajas de los mismos, es mejor enfocar el tema en el horario de los médicos, ya que creen que cuentan con una población altamente carente de educación que les hará el juego, porque creen todo lo que leen o escuchan sin saber quien escribe y quien comunica, cuáles son sus intereses y otra muy buena parte que simplemente depende del estado para comer, mas sin embargo tenemos todo un país unido que salvas excepciones desea un cambio positivo en materia de salud y muchos otros aspectos más. 

Ya la lucha está en pie, necesitamos cambios radicales para que nuestro país tenga un mejor futuro. Los números hablan por sí solos, lo demás depende de la vara con que se mida y los intereses existentes!! 

Exhorto a que seamos menos políticos y más humanos. Debemos ser honestos y documentarnos al momento de buscar culpables, no tratar de ocultar la verdadera problemática para satisfacer las demandas del sector responsable de todo este desorden, por asuntos meramente de sustentar intereses personales.

Bibliografía

• Organización Mundial de la Salud, OMS/ Organización Panamericana de la Salud OPS.
• Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social. (2013). Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica, SINAVE. Santo Domingo, República Dominicana.
• Organización de las Naciones Unidas. (2013, Diciembre).Indicadores de los Objetivos de desarrollo del Milenio (ODM).Recuperado de: http://mdgs.un.org/unsd/mdg/Home.aspx
• Velázquez, A. (2013, enero). Los Objetivos Desarrollo del Milenio en los países de Centroamérica y República Dominicana – Estado de Avance. Ciudad La Libertad, El Salvador.
• Gaceta Oficial. (2012, 26 de enero). Ley No. 1-12 que establece la Estrategia Nacional de Desarrollo 2030. Santo Domingo, República Dominicana.
• Ministerio de Economía, Planificación y Desarrollo. (2010, 10 de noviembre). República Dominicana - Objetivos de Desarrollo del Milenio. Informe de Seguimiento 2010. Santo Domingo, República Dominicana
• Centro de Estudios Sociales y Demográficos (CESDEM). (2007). Encuesta Demográfica y de Salud (ENDESA). Santo Domingo, República Dominicana.

Dr. Arnulfo Mateo (Hijo)

M. Internista y Psiquiatra

Presidente Región Sur Asociación de Psiquiatras Egresados Residencias de República Dominicana (ASPERDO)

    Secretario General Colegio Medico Dominicano, filial San Juan

CENTRO MEDICO ANACAONA

809-557-4714.

"Enfermedades causadas por la explotación minera"

Neumoconiosis

Neumoconiosis es "la acumulación de polvo en los pulmones y las reacciones del tejido en presencia de este polvo", estas se producen por contaminación del medio ambiente y del sitio de trabajo (Maldonado & Méndez, 1999).

En la actualidad es un problema importante de salud entre los trabajadores y en la comunidad. Es bien conocido que la relación entre la exposición a los polvos minerales y los efectos sobre la salud que produce dependen de la dosis acumulada, es decir, de la concentración del polvo en el aire y de la duración de la exposición y también del tiempo de permanencia de este polvo en los pulmones. Así mismo se sabe que existe un periodo de latencia entre el inicio de la exposición y el comienzo de las manifestaciones clínicas que puede ser más o menos largo dependiendo del tipo de neumoconiosis.

El diagnóstico se puede hacer temprano con base en los antecedentes de exposición, los datos radiográficos y las alteraciones funcionales, y es evidente tardíamente con los síntomas y signos de las complicaciones. Dos de las complicaciones frecuentes son la bronquitis crónica y el enfisema pulmonar, que generalmente coinciden en el mismo trabajador.

Silicosis

Silicosis es la neumoconiosis producida por sílice, o sea por la acumulación de sílice y silicatos (excepto el asbesto, silicato fibroso).

Los contaminantes del medio ambiente y del sitio de trabajo que producen silicosis se presentan en forma de polvo fundamentalmente los de origen mineral.

Si se considera el promedio de la composición química de la corteza de la tierra, resulta que el 98,6 % está constituido por sílice y silicatos y solo el 1.4% restante, por otros elementos.

La silicosis se origina porque se inhalan partículas de sílice, de silicatos, o de mezclas de estos, naturales o artificiales, sobre todo porque es difícil en la práctica utilizar sílice o silicatos puros, casi siempre están entremezclados. Las fuentes son el lugar o los lugares en el sitio de trabajo, de donde provienen él o los contaminantes.

Las partículas de sílice y silicatos de los polvos se producen en la extracción de minerales o materiales " mineralizados" (fosilizados), en su transporte dentro de un país o de un país a otro por vía terrestre, fluvial, marítima o aérea; el procesamiento o sea la modificación fisicoquímica de los mismos (al quebrantar, triturar, desmenuzar, moler, pulverizar y manejar estos materiales, calcinarlos o someterlos a sustancias químicas para modificarlos), y finalmente, el uso, al emplearlos en la industria. Las industrias que utilizan minerales o materiales "mineralizados" (fosilizados), son de dos clases principales, de extracción y de transformación.

Las industrias de extracción son las minas, de superficie o subterráneas (de poca, mediana o mucha profundidad), de minerales ferrosos y no ferrosos, y dentro de estos últimos las minas de metales preciosos (sobre todo de oro y plata), las minas de arena (grava, confitillo, etc), las explotaciones canteras.

Como el organismo humano carece de caminos metabólicos para disponer de las partículas sólidas, de minerales o materiales "mineralizados" (fosilizados), de los polvos, y porque la solubilidad de éstas para formar los diversos ácidos silícicos es muy reducida y a plazo muy largo, tiene que retenerlas en los sitios a los que llegan al inhalarse. Además, las partículas de sílice y silicatos no pueden ser totalmente eliminadas y ni siquiera contenidas, continúan siendo movilizadas de donde estaban relativamente fijas en el pulmón y en los ganglios linfáticos traqueobronquiales.

Las partículas pueden inhalarse en corto o largo tiempo, en escasa, mediana, grande o enorme cantidad, de ínfimo tamaño (< 1µm), de tamaño muy pequeño (de 1 a 3µm), de tamaño mediano (alrededor de 5 µm) o de gran tamaño (10 µm o más), de densidad y propiedades aerodinámicas variables, y con predominio de sílice o de silicatos.

Las partículas de gran tamaño se quedan en el filtro que constituyen las vías respiratorias superiores (en brisas, cornetes y nasofaringe), las medianas son las que producen habitualmente la neumoconiosis por sílice y silicatos, las muy pequeñas y numerosas producen un tipo especial de patología pulmonar (la fibrosis pulmonar intersticial y la llamada silicosis aguda), y las ínfimas entran en la inspiración y salen en la espiración, sin retenerse, y constituyen el llamado polvo "respirable".

El resultado final depende, además de otras condiciones del ambiente del sitio de trabajo en el que se produce la exposición; por ejemplo, las de la humedad del aire que entra en la composición del aerosol que se inhala y de la resistencia (o susceptibilidad) del trabajador al desarrollo de la enfermedad.

Cáncer del pulmón

El cáncer del pulmón debido a la exposición a la sílice está siendo objeto de intensas investigaciones científicas. El centro internacional de investigaciones sobre el cáncer (CIIC) ha determinado que la sílice cristalina es un posible cancerígeno pulmonar para el ser humano. (CIIC, 1987) y, en respuesta a esa posibilidad, el Instituto Nacional de salud y Seguridad ocupacional de los Estados Unidos ha recomendado que se le dé mayor protección posible contra la exposición a la sílice. Algunos investigadores sugieren que la silicosis y no la exposición a la sílice es el factor de riesgo más importante para el cáncer. En cualquier caso, al igual que con el cáncer del pulmón por exposición al asbesto, no hay indicios por el momento de que los cánceres del pulmón asociados al polvo de sílice difieran de otros cánceres del pulmón. No se han encontrado métodos eficaces de diagnóstico precoz que lleven a una intervención fructífera. Puesto que la exposición al polvo de sílice está extendida y el cáncer del pulmón es común, incluso, una pequeña diferencia en el riesgo relativo de cáncer del pulmón derivada de la exposición al polvo de sílice podría entrañar un número considerable de casos de cáncer del pulmón de origen ocupacional.

El níquel y el cromo están catalogados como metales con efectos cancerígenos, en el caso del níquel esta demostrado su poder para inducir cáncer de pulmón y de senos perinasales (Rodríguez, 1991).

Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)

Una gran parte de los pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) no se encuentra diagnosticado y por lo tanto no recibe el tratamiento necesario para evitar la agudización de la patología. Un aspecto fundamental para mantener la calidad de vida.

Es cada vez mayor la evidencia de que la inhalación de polvo mineral en el medio laboral es un factor de riesgo de EPOC.

La bronquitis y la limitación del paso del aire también aparecen con más frecuencia en los trabajadores expuestos a la sílice que en la población general, y al aparecer su riesgo depende de la exposición total a los contaminantes del aire en el lugar del trabajo. En general, esas afecciones son una importante causa de morbilidad y pueden provocar mortalidad prematura. La intervención precoz mediante el control o la interrupción de las exposiciones nocivas (por ejemplo, al polvo o al humo del tabaco), puede dar lugar a una inversión de los síntomas de bronquitis y presuntamente disminuir también el ritmo de progresión de la limitación del flujo aéreo.

La irritación crónica que producen las partículas de los polvos minerales son causantes de bronquitis industrial que complica a las neumoconiosis e interviene en la producción de bronquitis crónica con el tiempo.

Junto al asma, ésta es la patología más frecuente en pacientes con problemas respiratorios. Los expertos apuntan como causa de la dejadez para acudir al especialista los síntomas de la EPOC que suele confundirse con catarros o sus efectos se atribuyen al tabaco.

Bronquitis Industrial

Es una enfermedad de las vías respiratorias por contaminantes e irritantes en el sitio de trabajo. Se ha confirmado que la mayoría de los pacientes presentan bronquitis, pero algunos presentan además bronquiolitis, alveolitis o neumonitis y como secuela fibrosis peribronquial o parenquimatosas.

Para prevenir la bronquitis industrial, lo ideal seria eliminar por completo los contaminantes irritantes del medio laboral. Sin embargo, como esto no es posible hay que recurrir a diversas medidas para la protección del trabajador.

Infección respiratoria por Micobacterias

La micosis pulmonar más frecuente en infectados VIH de nuestro medio y que puede dar imágenes similares a las de la tuberculosis es la histoplasmosis.

El riesgo de tuberculosis es mayor en los trabajadores con silicosis que en la población general. Es incluso probable, que la tuberculosis sea más común en los trabajadores expuestos a la sílice pero que no padecen de silicosis que en la población general. El riesgo de tuberculosis aumenta significativamente en los trabajadores expuestos a la sílice cuando los índices generales de tuberculosis son elevados. La tuberculosis puede ser importante causa de morbilidad y mortalidad, especialmente si pasa inadvertida o queda sin tratamiento. (Becklake, 1989)

En lo que se refiere a complicación tuberculosa, se considera que el trabajador en el que evoluciona una neumoconiosis pero que ya tuvo la primoinfección tuberculosa y ésta ya estaba aparentemente curada, al desarrollarse las alteraciones pulmonares que produce la inhalación continuada de las partículas del polvo o de los polvos, esto favorece la reinfección con las micobacterias (Mycobacterium tuberculosis u otras), que permanecieron latente en las "cicatrices".

Recientemente ha sido revisada la relación entre exposición a sílice, otros polvos minerales, silicosis y tuberculosis resaltándose que en la silicosis crónica, la incidencia de tuberculosis pulmonar y extrapulmonar es tres veces superior que en grupo de trabajo similar con exposición a sílice pero sin silicosis y algunos estudios encuentran exceso de tuberculosis en expuestos a sílice sin silicosis que en la población general (Cuervo et all., 2001).

Asma Ocupacional

El asma ocupacional es un estrechamiento variable de las vías respiratorias relacionado de manera causal con la exposición en el ambiente de trabajo a polvos, gases, vapores, humos contenidos en el aire o como enfermedad caracterizada por limitación variable al flujo de aire, con hiperreactividad bronquial o sin ella, por causas y trastornos atribuibles a un ambiente ocupacional particular y no a los estímulos encontrados fuera del sitio de trabajo (Miyares et all., 1991).

En 1980 se conocían ya más de 200 agentes capaces de provocar asma en el medio laboral. Está descrito el papel que juegan ciertos polvos de origen mineral en la génesis de esta enfermedad dentro de los cuales se encuentran el níquel, cobalto, cromo, vanadio, aluminio.

Efectos del cobalto

El cobalto está reconocido como uno de los metales duros que producen fibrosis pulmonar difusa y en ocasiones enfermedad aguda. El cobalto produce neumonitis de células gigantes con una lesión característica, las células gigantes multinucleadas "canibalistas" (Cuervo et all., 2001).

El compuesto más tóxico es el monóxido de cobalto. Afecta los sistemas cardiovascular, respiratorio, digestivo, hematológico y endocrino.

La inhalación de cobalto y sus compuestos produce irritación de las vías respiratorias superiores, tiene efecto cancerígeno y se ha demostrado por estudios experimentales su capacidad de producir inmunotoxicidad y embriotoxicidad. (Izmerov, 1986)

Siderosis

La inhalación de hierro puede dar lugar a una neumoconiosis caracterizada por un patrón ondulación densa a los Rx que incluso puede desaparecer con el tiempo. Cuando se inhala sílice se produce conjuntamente una neumoconiosis de polvo mixto (Siderosilicosis). (Cuervo et all., 2001)

Dr. Arnulfo Mateo (Hijo)
Médico Intrernista y Psiquiatra

CENTRO MEDICO ANACAONA

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